1.1 Trình tự thực hiện
- Người bị bạo lực gia đình, người giám hộ, người đại diện theo pháp luật của người bị bạo lực gia đình hoặc cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã (trường hợp địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã thì đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện) nơi xảy ra hành vi bạo lực gia đình ban hành quyết định cấm tiếp xúc khi thấy hành vi bạo lực gia đình gây tổn hại hoặc đe dọa gây tổn hại đến sức khỏe hoặc đe dọa tính mạng của người bị bạo lực gia đình.

• Việc đề nghị cấm tiếp xúc có thể được thực hiện thông qua hình thức trực tiếp hoặc bưu chính hoặc điện tử. Trường hợp cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền đề nghị thì gửi đơn theo Mẫu số 06 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 76 tới Chủ tịch ủy ban nhân dân cấp xã (trường hợp địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã thì gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện) và phải được sự đồng ý của người bị bạo lực gia đình, người giám hộ, người đại diện theo pháp luật của người bị bạo lực gia đình.
• Trong thời hạn 12 giờ kể từ khi nhận được đề nghị cấm tiếp xúc, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã (Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện đối với địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã) phải xem xét quyết định áp dụng biện pháp cấm tiếp xúc (có thể trực tiếp hoặc phân công cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền xác minh thông tin). Trường hợp không ra quyết định thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
• Công chức Văn hóa - xã hội hoặc Trưởng cơ quan chuyên môn về văn hóa, thể thao và du lịch cấp huyện đối với địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã sẽ tham mưu Chủ tịch Ủy ban nhân dân ban hành Quyết định cấm tiếp xúc theo mẫu số 07 của phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 76.
• Quyết định này sẽ được gửi cho những cơ quan, tổ chức và cá nhân có liên quan để thực hiện.

          1.2 Cách thức thực hiện

• Người bị bạo lực gia đình, người giám hộ, người đại diện theo pháp luật của người bị bạo lực gia đình đề nghị cấm tiếp xúc thông qua hình thức trực tiếp (gặp trực tiếp hoặc gọi điện thoại cho Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện đối với địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã nơi xảy ra hành vi bạo lực gia đình), qua đường bưu chính hoặc điện tử.
• Cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền gửi đơn đề nghị cấm tiếp xúc thông qua hình thức trực tiếp, bưu chính hoặc điện tử (qua cổng dịch vụ công quốc gia) tới Chủ tịch ủy ban nhân dân cấp xã (Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện đối với địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã) nơi xảy ra hành vi bạo lực gia đình.
• Trường hợp gửi điện tử, thành phần hồ sơ như gửi trực tiếp được chụp (từ bản gốc) hoặc bản định dạng PDF có ký số. Tên văn bản được đặt tương ứng với tên giấy tờ, tài liệu gửi kèm.

         1.3 Thành phần, số lượng hồ sơ

• Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).
• Thành phần hồ sơ: đơn đề nghị cấm tiếp xúc với trường hợp cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền đề nghị cấm tiếp xúc. Với các trường hợp khác không cần đơn.

      1.4 Thời hạn giải quyết: 12 giờ kể từ khi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã (Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện đối với địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã) nhận được đề nghị cấm tiếp xúc.
      1.5 Đối tượng thực hiện TTHC

• Cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền.
• Người bị bạo lực gia đình, người giám hộ hoặc người đại diện pháp luật của người bị bạo lực gia đình.

      1.6 Cơ quan thực hiện TTHC

• Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện đối với địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã.
• Cơ quan trực tiếp thực hiện: Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Ủy ban nhân dân cấp huyện đối với địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã.

   1.7 Kết quả thực hiện TTHC: Quyết định hành chính về việc cấm tiếp xúc do Chủ tịch ủy ban nhân dân cấp xã (Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện đối với địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã) ban hành. Thời gian cấm tiếp xúc không quá 03 ngày cho mỗi lần quyết định cấm tiếp xúc.
     1.8 Phí, lệ phí: Chưa quy định.
        1.9 Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

1. Đơn đề nghị về việc cấm tiếp xúc theo Quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã (Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện đối với địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã) (Mẫu số 06 Nghị định 76).
2. Quyết định về việc cấm tiếp xúc do Chủ tịch Ủy ban nhân dân ban hành theo đề nghị của cơ quan, tổ chức, cá nhân (Mẫu số 07 Nghị định 76).

     1.10 Căn cứ pháp lý của TTHC

1. Luật Phòng, chống bạo lực gia đình số 13/2022/QH15 ngày 14/11/2022;
2. Nghị định số 76/2023/NĐ-CP ngày 01/11/2023 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống bạo lực gia đình.

Mầu số 06
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
    

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Về việc cấm tiếp xúc theo quyết định
của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã
    

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân ...
(Trường hợp địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã thì gửi Chủ
tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện)
- Căn cứ Luật Phòng, chống bạo lực gia đình ngày 14 tháng 11 năm 2022;
- Căn cứ Nghị định số 76 /2023/NĐ-CP ngày 01 tháng 11 năm 2023 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống bạo lực gia đình.
(Tên cơ quan/tổ chức/cá nhân) ... trân trọng đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân ... cấm tiếp xúc với trường hợp cụ thể như sau:
1. Thông tin về người có hành vi bạo lực gia đình bị đề nghị cấm tiếp xúc
Căn cước công dân^[1] (đối với công dân Việt Nam)/số hộ chiếu^[2] (đối với người nước ngoài).........................................................................................................
Ngày cấp.................................... Nơi.. cấp..........................................
Quốc tịch: ...........................................................................................
Mối quan hệ với người bị bạo lực gia đình:.........................................
Nêu tóm tắt về hành vi bạo lực gia đình..............................................
………………………………………………………………………………..
2. Thông tin về người bị bạo lực gia đình
Căn cước công dân¹ (đối với công dân Việt Nam)/số hộ chiếu² (đối với người nước ngoài).........................................................................................................
Ngày cấp.................................... Nơi cấp...........................................
Quốc tịch: ...........................................................................................
Mối quan hệ với người bị bạo lực gia đình:.........................................
 
Tóm tắt về tình trạng sức khỏe, tinh thần của người bị bạo lực gia đình (mức độ tốn thương do bạo lực gia đình, số lần bị bạo lực, hình thức bị bạo lực, tình trạng tâm thần của người bị bạo lực,...)..............................................................................
……………………………………………………………………………………..
Mối quan hệ với người có hành vi bạo lực gia đình...........................
Căn cứ quy định của pháp luật về phòng, chống bạo lực gia đình, ... đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân ... quyết định cấm trường hợp nêu tại mục 1 Văn bản này tiếp xúc với trường hợp nêu tại mục 2 của Văn bản này./.
                                                                  ĐẠI DIỆN CƠ QUAN/TỔ CHỨC/
                                                                 CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ
                                                              (Ký, ghi rõ họ tên)
 
 
 
 
Ý kiến của người bị bạo lực gia đình: (Chỉ áp dụng đối với trường hợp người đề nghị không phải là người bị bạo lực gia đình/người giám hộ/người đại diện theo pháp luật của người bị bạo lực gia đình)
……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
(Người bị bạo lực gia đình có thể ký ghi rõ họ và tên)

		Mẫu số 07
ỦY BAN NHÂN DÂN…	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
	Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số:        /QĐ-UBND	…, ngày… tháng… năm…

QUYẾT ĐỊNH
Về việc cấm tiếp xúc do Chủ tịch Ủy ban nhân dân ban hành
theo đề nghị của cơ quan, tổ chức, cá nhân
(Cấm lần ...)
   
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN        .
(Trường hợp địa phương không tố chức chính quyền cấp xã
thì ghi Chủ tịch Úy ban nhân dân cấp huyện)
Căn cứ Luật Phòng, chống bạo lực gia đình ngày 14 tháng 11 năm 2022;
Căn cứ Nghị định số 76/2023/NĐ-CP ngày 01 tháng 11 năm 2023 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống bạo lực gia đình;
Căn cứ đề nghị của (cơ quan/tố chức/cá nhân). về việc đề nghị cấm tiếp xúc;
Theo đề nghị của công chức Văn hóa - xã hội (Trưởng cơ quan chuyên môn về văn hóa, thể thao và du lịch cấp huyện đề nghị với trường hợp địa phương không tố chức chính quyền cấp xã).
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1. Cấm ông/bà (người có hành vi bạo lực gia đình) ... tiếp xúc với ông/bà (người bị bạo lực gia đình)....
1. Thông tin về ông/bà (người có hành vi bạo lực gia đình)................
a) Căn cước công dân^[3] (đối với công dân Việt Nam)/số hộ chiếu^[4] (đối với người nước ngoài)..............................................................................................
Ngày cấp.................... Nơi cấp...........................................................
Quốc tịch: ...........................................................................................
b) Hành vi bạo lực gia đình đã thực hiện:............................................
……………………………………………………………………………

1. Thông tin về ông/bà (người bị bạo lực gia đình)............................

Căn cước công dân³ (đối với công dân Việt Nam)/số hộ chiếu¹ (đối với người nước ngoài).........................................................................................................
Ngày cấp................................. Nơi   cấp.............................................
Quốc tịch: ..........................................................................................

1. Thời gian cấm tiếp xúc

Thời gian cấm tiếp xúc (không quá 03 ngày) ... ngày được tính từ khi ông/bà (người có hành vi bạo lực gia đỉnh') ... nhận được Quyết định này.
Điều 2. Một số quy định đối với ông/bà (người có hành vi bạo lực gia đình)

1. Phải chấp hành sự giám sát trong thời gian thực hiện cấm tiếp xúc.
2. Được tiếp xúc với ông/bà (người bị bạo lực gia đình) ... trong thời gian cấm tiếp xúc theo quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều 18 Nghị định số 76/2023/NĐ-CP ngày 01 tháng 11 năm 2023 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống bạo lực gia đình.
3. Bị áp dụng biện pháp tạm giữ người theo thủ tục hành chính để ngăn chặn bạo lực gia đình theo quy định của pháp luật về xử lý vi phạm hành chính và bị xử phạt vi phạm hành chính theo quy định của pháp luật về phòng, chống bạo lực gia đình khi vi phạm quyết định cấm tiếp xúc.

Điều 3. Một số quy định đối với ông/bà (người bị bạo lực gia đình/người giám hộ/người đại diện theo pháp luật của người bị bạo lực gia đình)................

1. Khi phát hiện ông/bà (người có hành vi bạo lực gia đình) ... đến gần người bị bạo lực gia đình trong phạm vi 100m mà không có tường ngăn, vách ngăn kiên cố hoặc không đến gần nhưng sử dụng điện thoại hoặc các phương tiện, công cụ để thực hiện hành vi bạo lực gia đình thì phải báo ngay cho Trưởng Công an (trường hợp địa phương không tố chức chính quyền cấp xã thì ghi Trưởng Công an cấp huyện) ... theo số điện thoại ... hoặc người được phân công giám sát việc thực hiện cấm tiếp xúc để được bảo vệ.
2. Được đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân ... tiếp tục cấm tiếp xúc khi hết thời gian thực hiện quyết định cấm tiếp xúc hoặc hủy bỏ quyết định cấm tiếp xúc.
3. Được hưởng các quyền khác theo quy định của pháp luật về phòng, chống bạo lực gia đình.

Điều 4. Quyết định có hiệu lực kể từ khi người được phân công giám sát việc thực hiện cấm tiếp xúc giao quyết định cho người bị cấm tiếp xúc.
Điều 5. Quyết định này được:

1. Giao cho ông/bà ... là Trưởng Công an và ông/bà được Trưởng công an phân công thực hiện giám sát việc cấm tiếp xúc theo quy định tại khoản 1 Điều 27 của Luật Phòng, chống bạo lực gia đình để thực hiện;
2. Giao cho ông/bà (người có hành vi bạo lực gia đình)... để thực hiện;
3. Giao cho ông/bà (người bị bạo lực gia đình/người giám hộ/người đại diện theo pháp luật của người bị bạo lực gia đình) ... để thực hiện;
4. Gửi cho ông/bà ... Trưởng thôn/Tổ trưởng Tổ dân phố để phối hợp thực hiện giám sát;
5. Gửi cho ông/bà ... (đại diện tổ chức có liên quan đến người có hành vi bạo lực gia đình và người bị bạo lực gia đình ở cơ sở) để phối hợp thực hiện giám sát.

Điều 6. Công chức Văn hóa - xã hội (Trưởng cơ quan chuyên môn về văn hóa, thể thao và du lịch cấp huyện với trường hợp địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã); công chức Văn phòng - thống kê (Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân cấp huyện với trường hợp địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã) và các ông, bà có tên tại Điều 5 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận:                                                                    CHỦ TỊCH

• Như Điều 6;                                                                     (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
• Lưu: VT...

>
Xác nhận
(**) Quyết định cấm tiếp xúc được ông/bà (người phân công giám sát việc thực hiện cấm tiếp xúc) ... giao trực tiếp cho ông/bà (người bị cấm tiếp xúc)....
Thời gian thực hiện quyết định cấm tiếp xúc bắt đầu từ .... giờ ... phút, ngày ... tháng ... năm ... đến ... giờ ... phút ... ngày ... tháng ... năm ..../.
 

NGƯỜI GIAO QUYẾT ĐỊNH (Ký, ghi rõ họ và tên)

NGƯỜI NHẬN QUYẾT ĐỊNH (Ký, ghi rõ họ và tên)

 

---